SÍNDROME DO TÚNEL TARSAL

A compressão neuropática do tibial posterior (síndrome do túnel do tarso) pode ocorrer dentro do canal do tarso, ou após a saída do túnel, de um ou mais dos seus ramos.

Em apenas cerca de 60% dos pacientes, uma causa específica pode ser determinada. Dentre as causas mais frequentes estão: pronação severa do retropé, com estiramento ou compressão neuropática; cistos gangliônicos das bainhas tendinosas ou nervosas; deformidades varicosas; exostoses, calos ósseos ou fragmentos de fratura consolidadas viciosamente; implantação muscular baixa, invadindo o canal, ou a presença de musculatura acessória; lipomas intracanal; coalizão tarsal óssea talo-calcaneana medial; e doenças tumorais dos nervos periféricos, entre elas as mais frequentes, a neurite periférica, o schwanoma e neurilemoma do tibial posterior.

Os sintomas podem ser vagos, e os pacientes podem ter dificuldade para descrever a natureza das dores. Quando propriamente estimulados, podem relatar dor tipo queimação, abrasiva, em choque,  pontada, ou elétrica. Disestesias como dormência ou formigamento podem também sem uma queixa, porém usualmente vaga. Habitualmente a área afetada é a região medial distal do tornozelo e borda medial do retropé, podendo atingir a região plantar do calcâneo, ou ainda toda a planta do pé. A irradiação da dor pela face medial da perna até a panturrilha é chamada de fenômeno de Valleix. Alguns pacientes relatam dores piores à noite, e que o movimento dos pés alivia os sintomas.

 

O registro ou investigação de patologias sistêmicas que podem eventualmente afetar os nervos periféricos como, diabetes mellitus, hipotireoidismo, hanseníase, doença de Lyme, ou doenças reumatológicas deve ser realizado. Igualmente importante é o questionamento sobre o uso de medicações, uso abusivo e crônico de álcool ou drogas, bem como dor lombar baixa.

O exame físico deve registrar o formato dos pés, bem como a postura do retropé com ortostatismo. A percussão do trajeto nervoso do tibial posterior deve ser realizada de distal para proximal, e pode eventualmente resultar em irradiação distal tipo choque ou elétrica. Se há envolvimento específico do nervo plantar medial ou lateral, os testes sensoriais com monofilamento de Semmes-Weinstein ou o teste com discriminação sensorial em dois pontos pode ser realizado.

 

Em casos com comprometimento acentuado, pode haver perda sensorial vibratória com diapasão de 128Hz, e fraqueza muscular da musculatura intrínseca, com deformidades em garra dos dedos, sem cavismo do pé, e diminuição do trofismo muscular entre os metatarsos.

A eletroneuromiografia (ENMG) ainda é um exame com limitações no diagnóstico das compressões neuropáticas, e deve ser solicitado e interpretado com cautela. Uma ENMG completa e adequada deve abranger estudos de condução nervosa, medições de amplitude e duração de potencial evocado, com procura por potenciais de fibrilação, e por fim a determinação de velocidades de condução sensorial - estes últimos, considerados mais sensíveis na determinação da síndrome do túnel tarsal. O estudo dos potenciais evocados também é de grande utilidade. 

Estudos radiográficos em antero-posterior e perfil  do tornozelo, bem como do pé, incluindo as oblíquas, podem orientar o diagnóstico quando há suspeita de proeminências ósseas reduzindo ou comprimindo o túnel tarsal, ou na suspeita de coalizões tarsais.

A ultrassonografia pode auxiliar na suspeita de cistos, espessamentos tendinosos ou de bainha tendínea, tendões supranumerários, tumores dos nervos periféricos, avaliação de trofismo muscular, bem como a utilização do doppler em deformidades varicosas. 

O tratamento baseia-se na causa base da síndrome do túnel tarsal - medidas conservadoras estão indicadas apenas se uma lesão compressiva ou irritativa não estiver presente. Todas as medidas clínicas orientadas para os paciente com fasciite plantar servem nesses casos, bem como pacientes com retropé valgo extremo podem beneficiar-se de palmilhas corretivas (customizadas). O tratamento cirúrgico é indicado em todos os outros casos, e deve ser orientado ao problema.

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