PÉ CHATO | PÉ PLANO

A diminuição do arco longitudinal medial do pé, com achatamento e planificação, associado ou não ao aumento do desvio do calcanhar (chamado valgismo do retropé), caracteriza o pé “chato” ou pé plano.

Condição muito frequente na população geral e na prática clínica, é motivo de preocupação em muitos pacientes (mesmo sem qualquer sintoma doloroso), e apresenta dentre as causas naturais (ou ditas, congênitas) mais importantes o pé plano flexível idiopático, e as coalizões tarsais. As causas adquiridas mais frequentes são a insuficiência do tendão tibial posterior, a neuroartropatia (ou artropatia de Charcot), e as sequelas de fraturas ou lesões ligamentares.

 

O chamado pé plano flexível idiopático não é uma entidade patológica per si - é apenas um dos espectros anatômicos do pé humano. Ocorre por hiper lassidão ligamentar que permite uma maior mobilidade articular entre os ossos do pé, quando submetidos ao peso corporal - até cerca de 15%-20% dos adultos apresentam essa condição clínica.

 

O pé plano pode ser considerado flexível, quando as articulações são móveis - a subtalar não apresenta rigidez a mobilização e, ao assumir a posição em ponta de pé, com ortostatismo, a inspeção por detrás do paciente, verifica-se a inversão do calcâneo. Outro teste realizado é o teste de Jack - o pé plantígrado com carga é submetido passivamente à extensão do dedão (hallux), o que promove a elevação ou formação do arco longitudinal, e algum grau de varização do calcâneo.

Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver dores ao longo do tempo pela sobrecarga articular, fraqueza músculo-tendinosa, ou ainda rotura ligamentar de componentes estruturais plantares. O tratamento conservador com redução do peso, palmilhas customizadas, alongamento fisioterápico da cadeia posterior e cuidado com calçados, evitando sapatos de solados rasos, podem gerar algum conforto. Pacientes que não respondem a medidas clínicas podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos diversos, objetivando a correção das diferentes deformidades.

 

As coalizões tarsais são uniões não-anatômicas entre os ossos do pé, que impedem o movimento articular normal - habitualmente geram um pé plano rígido, entretanto podem também ocorrer, com muito menos frequência, em pés com arco longitudinal formado.

São alterações congênitas e hereditárias causadas por uma falha na diferenciação óssea e articular durante a formação fetal no útero materno, e podem ser fibrosas, cartilaginosas ou ósseas. As coalizões mais frequentes, são as calcâneo-naviculares e as talo-calcaneanas.

 

Podem tornar-se dolorosas em algumas situações:

1) Durante o período do “estirão de crescimento” na adolescência, quando coalizões cartilaginosas iniciam sua ossificação;

2) Após atividades de impacto vigorosas e repetitivas;

3) Após traumas torcionais

A espasticidade dos tendões fibulares pode estar presente, e a articulação subtalar é fixa e rígida a mobilização.

Nas coalizões calcâneo-naviculares ósseas, radiografias podem mostrar a formação de uma barra óssea conectando o calcâneo ao navicular (sinal do bico do tamanduá), e lesões fibrosas ou cartilaginosas podem demonstrar a aproximação dessas estruturas, com irregularidades de aspecto serrilhado. Coalizões talo-calcaneanas são de difícil diagnóstico por radiografias simples, e pode-se suspeitar quando um aumento da densidade óssea no corpo do tálus ocorrer (chamado sinal do “C”). A tomografia computadorizada deve ser solicitada na suspeita clínica, e demonstra a formação da união articular não-anatômica.

O tratamento depende da idade de início dos sintomas, da causa subjacente da deflagração dos sintomas, bem como da natureza das coalizões, e o remanescente articular sadio - entretanto um número significativo de coalizões tarsais melhoram os sintomas dolorosos com repouso, alongamentos de cadeia posterior e redução de atividades de impacto. Casos recalcitrantes devem ser encaminhados para procedimentos cirúrgicos.   

 

A insuficiência do tendão tibial posterior é uma lesão complexa e adquirida, e gera uma deformidade progressiva do pé, com achatamento e perda do arco longitudinal, associado a graus variados de valgização do retropé, e abdução do mediopé. A condição é degenerativa, com a perda da função de inversão do retropé pelos complexos músculo-tendinosos, porém uma minoria dos pacientes podem desenvolver sintomas semelhantes por trauma.

Tem causa multifatorial - a excursão do tendão tibial posterior é de apenas 02cm, portanto qualquer injúria que promova um alongamento desse complexo tem efeitos danosos em cascata na função o pé e tornozelo, e consequentemente, na marcha.

A condição é percebida inicialmente no retropé, com o aumento do valgismo do calcâneo, que progressivamente condiciona uma adaptação do antepé, tornando-o pronado à visão na posição de pé. Habitualmente, os pacientes também apresentam algum grau de encurtamento do Aquiles.

Os pacientes relatam dor a palpação do trajeto tendinoso, bem como inchaço (edema), com a presença de cacifo na região imediatamente posterior ao maléolo medial. A dificuldade para o apoio na ponta do pé, e a visualização de muitos dedos além do 4o e 5o artelhos, em uma observação por detrás do paciente, também é característica. Casos avançados, com sinovite por sobrecarga, ou degeneração franca da subtalar ou articulações do médiopé e tornozelo, podem ocorrer, e são dolorosas à palpação e à mobilização. A condição pode ser extremamente incapacitante em alguns pacientes, com marcha de pequenos passos, ou mesmo grande dificuldade para ortostatismo.

As radiografias do pé e tornozelo devem ser realizadas com carga, e pode-se perceber a perda da inclinação do calcâneo, quebra do ângulo entre o 1o metatarso e tálus, bem como aumento do ângulo de cobertura talo-navicular. Casos avançados, demonstram degenerações articulares diversas. Examinadores experientes em ultrassonografia conseguem fazer uma boa avaliação do tendão tibial posterior, bem como dos complexos ligamentares do deltóide e calcâneo-navicular plantar, que podem estar envolvidos.

 

A tomografia computadorizada avalia bem aspectos degenerativos osteo-articulares, bem como descarta coalizões tarsais em casos avançados de insuficiência do tibial posterior, que apresentam rigidez articulares semelhantes. A ressonância magnética também é um excelente exame complementar, podendo mostrar alterações tendinosas e ligamentares precoces, bem como avaliar a possível degeneração com lipossubstituição da massa muscular.

O tratamento da insuficiência do tendão tibial posterior continua sendo um dos maiores desafios ao ortopedista especialista em Medicina e cirurgia do pé e tornozelo, devido à complexidade da condição, e suas múltiplas facetas e particularidades. A orientação quanto à redução do peso corporal, palmilhas com cunha de varização do retropé, alongamento fisioterápico da cadeia posterior e cuidado com calçados - sempre com elevação do calcanhar, podem gerar algum conforto, entretanto na imensa maioria dos pacientes, apenas as correções cirúrgicas promovem a melhora sustentada e definitiva da qualidade de vida.

 

Em pacientes com comorbidades avançadas metabólicas ou neuropáticas, associado ao pé plano, deve-se manter atento ao diagnóstico da neuroartropatia ( ou artropatia de Charcot).

Essa condição clínica grave causa um colapso do arco longitudinal medial, com erosões ósseas e destruições articulares do médiopé, e posteriormente do retropé e tornozelo.

Existem duas teorias que provavelmente atuam em conjunto na gênese dessa patologia: o trauma repetitivo em pés com comprometimento sensorial, associado a um desequilíbrio no sistema de regulação da micro vascularização tecidual, causando uma reabsorção óssea acentuada e o enfraquecimento ligamentar.

A causa mais frequente atualmente é o diabetes mellitus com neuropatia periférica, entretanto, hanseníase, neuropatia alcoólica, sífilis neuropática, ou outra condição que afete de forma definitiva os nervos periféricos, podem causar a neuroartropatia.

Os sinais clínicos da artropatia de Charcot dependem se a condição encontra-se no estágio agudo ou subagudo. Na fase aguda o pé apresenta sinais inflamatórios evidentes, em que o principal diagnóstico diferencial são os processos infecciosos. Edema importante, vermelhidão e calor local ocorrem, e deve-se realizar o teste de elevação do membro na diferenciação de processo inflamatório de causa infecciosa - na artropatia, a elevação do membro acima do nível do coração por alguns minutos, diminui os sintomas inflamatórios.

 

A fase subclínica ou crônica do Charcot não apresenta os sinais flogísticos típicos, entretanto as deformidades são aparentes, com destruição estrutural da arquitetura do pé, colapso, formação de proeminências ósseas, e o formato clássico de pé em “mata-borrão”, com a inversão do arco do pé.

O tratamento depende da qualidade estrutural do pé e da fase em que encontra-se, entretanto o pilar essencial do tratamento é fazer com que o pé alcance cicatrização óssea que minimize alterações da marcha, e formação de úlceras, que podem evoluir para infecções intratáveis e amputações.

 

Outro ponto de especial atenção nos pés planos adquiridos com história clara de trauma, advém de fraturas não apropriadamente tratadas, que encontram-se em pseudoartrose (não-consolidação) ou reabsorvidas, ou lesões ligamentares, especialmente, do médiopé (Lisfranc) - são alterações mecânicas estruturais do pé. São condições sequelares, de tratamento individualizado e cirúrgico, na maioria dos casos.

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