ESPORÃO DO CALCÂNEO

Muitas vezes me deparo com pacientes queixando-se de dor no calcanhar que eles consideram proveniente de um “esporão”. Dizem que “espeta”, parece uma “faca entrando no calcanhar”, às vezes uma “queimação”.

 

A dor plantar do calcâneo, em verdade, pode ser considerada um síndrome, composto de várias causas, dentre as mais comuns:

  • Doenças do coxim adiposo;

  • Fasciite plantar, fibromatose plantar e esporão plantar do calcâneo

  • Compressão neuropática de ramos do nervo tibial posterior;

  • Fraturas por estresse do calcâneo;

  • Doenças reumatológicas

 

A origem da dor pode estar relacionada ao trauma repetitivo na tuberosidade do calcâneo, em forças de tração e sizalhamento da fáscia plantar ou ainda relacionada à dor neuropática por compressão, estiramento ou degeneração tumoral. O exame físico bem orientado ao problema direciona o diagnóstico - lembre-se: nem toda dor no calcâneo é “fasciite plantar” ou “esporão”.

Exames de radiografias em perfil do calcâneo podem mostrar o esporão plantar do calcâneo. A presença do esporão plantar ainda é motivo de controvérsia na literatura - apesar de trabalhos mostrarem sua presença em cerca 50% dos pacientes com diagnóstico de fasciite plantar, e 75% dos pacientes com algum distúrbio de dor plantar do calcâneo, sua presença é igualmente significativa em uma população completamente assintomática (50%-63% dos pacientes a apresentam como achado radiográfico). Estudos recentes consideram que sua formação parece estar relacionada às fases finais da fasciite plantar e à cronificação do processo inflamatório peri-fascial, com redução de elasticidade da fáscia e calcificação por tração de repetição tanto da fáscia plantar, quanto da massa muscular do flexor curto dos dedos. A maioria dos estudos considera que o esporão plantar não causa dor por si, apesar da imensa maioria dos pacientes considerarem o achado radiográfico de grande importância. Entretanto espículas ósseas grandes e com aspecto anatômico vertical (existem ainda esporões horizontais e ganchosos) podem tornar-se sintomáticas ao ficarem inflamadas, sobrecarregar e comprimir estruturas locais, ou ainda sofrerem fratura em trauma agudo.

Ultrassonografias podem demonstrar o espessamento fascial e por ventura, uma ruptura intra substancial, com degeneração cística local. São facilmente diagnosticados nódulos fibromatosos, bem como acúmulo de líquido peri-lesional, indicativo de processo inflamatório agudo. A ressonância magnética é mais útil no diagnóstico diferencial, do que na confirmação da fasciite plantar. Cintilografia óssea apresenta aumento de captação local, enquanto exames de tomografia computadorizada são úteis na suspeita de fraturas ou lesões tumorais intraósseas do calcâneo.

Estudos mostram que a fasciite plantar pode ter melhora espontânea sem tratamentos regulares em uma média de 12 meses. O fator mais importante na orientação terapêutica é enfatizar a importância da disciplina e regularidade do tratamento. Até cerca de 85% dos pacientes melhoram completamente em cerca de 06-12 semanas, com as medidas clínicas a seguir:

1- Alongamento da musculatura tríceps sural (séries de exercícios podem ser orientados ambulatorialmente, para os pacientes fazerem em casa ou no trabalho, de 3-4x/dia);

2- Crioterapia (gelo ou bolsa térmica de gel, pode ser aplicado sobre o local mais dolorido após os alongamentos, por cerca de 10 minutos, evitando o contato direto sobre a pele);

3- Orientação de calçados (evitar todo e qualquer calçado raso ou com pouca proteção intrínseca absortiva no solado - tênis com elevação do calcanhar são a melhor opção, sempre que possível);

4- Palmilhas e órteses (palmilhas calcanheiras, cuja função é tanto no auxílio para a absorção do impacto no solo, quanto na elevação do calcanhar, são importantes adjuvantes no tratamento - diversos estudos mostram que as palmilhas pré-fabricadas de silicone são, ou melhores, ou tem a mesma relevância clínica no tratamento, entretanto com custo muito inferior, quando comparadas às palmilhas customizadas - portanto, não existe embasamento literário ou justificativa técnica para a utilização de palmilhas customizadas no tratamento da fasciite plantar.

Órteses anti-equino noturnas, cuja função é a manutenção do posicionamento do tornozelo em 90o, são igualmente importantes auxiliares no tratamento.

A utilização de medicações anti-inflamatórias não-esteroidais (AINE’s) podem ser utilizadas porém raramente necessárias por período além de alguns dias - quando necessário, medicações administradas por via oral devem ser analgésicas exclusivas. Alguns pacientes podem necessitar de doses altas ou mesmo medicações potentes, derivadas de opióides.

Infiltrações com corticosteroides são controversas na literatura, podendo ser utilizadas em mãos experientes, evitando a infiltração intra ou subfascial, pelo risco de ruptura fascial, infiltração de ramos do tibial posterior iatrogênicamente ou atrofia do coxim adiposo. Tem efeito na redução da dor e no controle da degeneração tecidual, porém devem ser utilizadas sempre em conjunto com as outras medidas clínicas.

Fisioterapia e medidas analgésicas de acupuntura podem auxiliar no tratamento, e em casos recalcitrantes, a utilização de terapia por onda de choque extra-corpórea ou injeções de toxina botulínica podem ser uma alternativa prévia à cirurgia - cerca de 5%-10% dos pacientes não respondem a nenhuma terapia clínica, e devem ser submetidos a fasciotomia plantar dos dois-terços mediais, por via endoscópica ou aberta (a fasciotomia completa não é indicada).

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