Entorse do Tornozelo

Uma das queixas mais comuns que encontro na NEO ou no ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Gov. Celso Ramos é a consequência de traumas ligamentares do tornozelo!

A Lesão traumática mais frequente no mundo - estima-se que sua prevalência seja de 1 para cada 10.000 pessoas diariamente! - as lesões ligamentares do tornozelo respondem por mais de 20% de todas as lesões nos esportes e, por serem muito comuns, frequentemente são banalizados tanto por pacientes, quanto pelos serviços de saúde.

Entretanto, lesões ligamentares agudas do tornozelo podem ser, ao leigo e à primeira vista, algo muito grave - não raro, o inchaço e a dor são muito intensos, pode ocorrer de ficar roxo (equimose) rapidamente, e o paciente pode ficar muito ansioso, e em alguns casos, com dificuldade para pisar com membro acometido. Muitas vezes, o exame físico logo após o trauma é de dificil realização pela dor difusa e inchaço, e o mais importante no atendimento inicial é descartar lesões graves associadas.

  • A ruptura do tendão de Aquiles pode estar relacionada ao mecanismo de trauma, e passar despercebida no atendimento inicial em até 25% dos casos.

  • Deve-se descartar dores em eminências ósseas, que podem sugerir alguma fratura (maléolos - fora dos pontos de inserção ligamentares; calcâneo; base do 5o metatarso; tuberosidade do navicular; médio-pé.

 

Não há lesões ósseas agudas diagnosticadas em cerca de 85% das radiografias solicitadas para torções do tornozelo! Para orientar a necessidade de radiografias em adultos e crianças acima de 8 anos, diminuir a exposição à radiação e os custos em saúde pública de forma responsável, um grupo de Ottawa elaborou um conjunto de regras, que levam seu nome (Ottawa Ankle Rules), e consistem em interrogar sobre as circunstâncias do trauma, era: 

 

(1) apalpar o tornozelo, concentrando-se na borda posterior de ambos os maléolos, de proximal para distal, e, em seguida, apalpar a base do quinto metatarsal e o navicular; a dor somente na borda anterior dos maléolos costuma ser causada por lesão de ligamentos;

(2) aqueles com dor na borda posterior dos maléolos devem radiografar o tornozelo;

(3) aqueles com dor na base do quinto metatarsal ou navicular devem radiografar o pé;

(4) sem dor localizada, tentar apoiar o pé e dar ao menos 2 passos com cada perna, sem auxílio;

(5) sem dor localizada, que não puderem realizar essa tarefa, devem realizar tanto radiografias do tornozelo como do pé;

(6) sem dor localizada e que retêm a capacidade de apoio, mesmo claudicando, são tratados sem radiografias. Essas regras alcançaram 99,7% de sensibilidade e 31,5% de especificidade (A), e probabilidade pós-teste negativo de 1%, reduzindo em 30 a 40% as radiografias desnecessárias.

No entanto, o juízo final fica sempre a critério do médico assistente, porém após alguns dias, o processo inflamatório agudo diminui, e pode-se fazer um exame físico mais fidedigno e orientado ao problema.

 

A imensa maioria dos entorses do tornozelo são em inversão, em que os ligamentos mais envolvidos são os do complexo ligamentar lateral. Paradoxalmente, lesões mais graves, com intensa ruptura capsular e rotura completa ligamentar, podem apresentar-se sem dor importante - a causa responsável por essa alteração clínica é a perda de fibras aferentes nociceptivas, presentes nos ligamentos e cápsula articular.  

Atualmente considera-se como fator preponderante para o tratamento e prognóstico, estabelecer o tornozelo em estável ou instável. E essa avaliação deve ser realizada através de exame físico cuidadoso e experiente.

  

O tratamento conservador da rotura ligamentar do complexo lateral do tornozelo é indicado na maioria dos casos, em que não há lesões extensas com reabilitação precoce - a sigla inglesa PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) orienta a conduta - o uso de órtese removível para a crioterapia ou a bota gessada; muletas ou cadeira de rodas, para evitar o apoio do membro acometido; terapia com gelo - pode-se instituir a realização de gelo (ou bolsa de gel similiar) no pé e tornozelo, por 10-15 minutos em intervalos frequentes a cada uma ou duas horas, respeitando a proteção da pele para evitar queimaduras; o enfaixamento do tornozelo e pé nos intervalos do gelo, pode ajudar a reduzir o edema, e o paciente pode ser instruído a realizar em casa, bem como manter o membro elevado, sempre que possível.

Analgésicos comuns a base de metamizol (dipirona) e acetaminofeno (paracetamol) são muito utilizados, e podem ser associados à opióides e derivados. Se a dor não aliviar em alguns dias, com a utilização correta das medicações e das orientações prescritas, o paciente deve ser reavaliado para possível lesão oculta que não foi diagnosticada previamente - especialmente lesões vasculares e neurológicas.    

O uso de anti-inflamatórios pode estar indicado, desde que não excedendo o período de 07 a 10 dias, não tenha rotura muscular associada, e não tenha comorbidades clínicas que contra-indiquem a sua utilização.

Após alguns dias, com a diminuição da dor, o paciente deve ser incentivado a iniciar carga com a órtese. Em lesões estáveis, diagnosticadas através do exame físico e testes clínicos, em 07 a 10 dias, o paciente não necessita a utilização das órteses e deve iniciar sua reabilitação, entretanto deve ser orientado a evitar terrenos irregulares (trilhas, praias) e atividades físicas com mudança de direção súbita e saltos (ex: futebol, tênis, voleibol).  

Em lesões instáveis, o paciente deve manter a proteção cicatricial ligamentar até no mínimo a 3a semana, e após a avaliação clínica e confirmação do início da estabilidade ligamentar, o paciente deve iniciar sua reabilitação fisioterápica. Em alguns casos mais graves, com extensa rotura capsulo-ligamentar, a manutenção da proteção com órtese pode demandar 06 semanas, com especial atenção à utilização durante à noite

 

Em todos os casos, os pacientes devem ser orientados a manter uma proteção extra com tornozeleiras de cadarço durante as atividades físicas por um período de até 06 meses após a lesão - o uso do enfaixamento não é recomendado.

 

A sequela do entorse do tornozelo pode ocorrer em até 20-40% dos pacientes, podendo apresentar instabilidade crônica com entorses de repetição e dor residual por lesão osteocondral, sobrecarga articular ou tendinosa. A instabilidade mecânica após reabilitação adequada, especialmente em pacientes jovens e que praticam atividades físicas regulares, deve ser conduzida através de tratamento cirúrgico, com reconstruções ligamentares, e correção das deformidades e lesões associadas.  

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